Datum

Uw gegevens

Voor meer informatie over mijn melding mag Centrafarm contact met mij opnemen via:

Voor meer informatie

Informatie over het betrokken product

(bijvoorbeeld Alprazolam CF of Paracetamol CF)

(bijvoorbeeld 500 mg of 1 mg/g)

(bijvoorbeeld tablet, capsule of gel)

(dit staat op het doosje achter de letters RVG)

(dit staat op het doosje bijvoorbeeld achter “lot” of “ch”)

(dit is te vinden op de verpakking na "Niet te gebruiken na" of "Exp.")

Informatie over het betrokken product

(bijvoorbeeld Alprazolam CF of Paracetamol CF)

(bijvoorbeeld 500 mg of 1 mg/g)

(bijvoorbeeld tablet, capsule of gel)

(dit staat op het doosje achter de letters RVG)

(dit staat op het doosje bijvoorbeeld achter “lot” of “ch”)

(dit is te vinden op de verpakking na "Niet te gebruiken na" of "Exp.")

Ik wil informatie geven over nog een betrokken product2

Informatie over het betrokken product

(bijvoorbeeld Alprazolam CF of Paracetamol CF)

(bijvoorbeeld 500 mg of 1 mg/g)

(bijvoorbeeld tablet, capsule of gel)

(dit staat op het doosje achter de letters RVG)

(dit staat op het doosje bijvoorbeeld achter “lot” of “ch”)

(dit is te vinden op de verpakking na "Niet te gebruiken na" of "Exp.")

Ik stuur het product

Wat is het geslacht van de patiënt?

Gegevens over de bijwerking/ het medische probleem

Omschrijf uw klachten maar bijvoorbeeld ook:
• Hoe het nu met de patiënt gaat
• Welke andere geneesmiddelen de patiënt gebruikt
• Wat er is gedaan om de bijwerking/ het probleem te behandelen
• Andere informatie waarvan u denkt dat deze belangrijk is om te vertellen

De bijwerking/ het probleem is nog niet verholpen

Ik wil graag een document meesturen (uploaden). Bijvoorbeeld een foto of een medicijnlijst.

Ik geef toestemming om mijn gegevens op te slaan en te verwerken. Privacy Policy